Political Exposed Person

Naam*

Achternaam*

A. Bent u een staatshoofd of een regeringsleider van een Land?

B. Bent u een Minister in een regering van een Land?

C. Bent u lid van het parlement van een Land?

D. Bent u lid van een gerechtshof?

E. Zit u in de directie van een Centrale Bank van een Land?

F. Bent u een ambassadeur?

G. Bent u een hoge legerofficier?

H. Bent u de directeur van een overheidsbedrijf?

I. Bent u een hooggeplaatste ambtenaar of ambtenaar gelijkgestelde?

J. Bent u een zaakgelastigde van de onder A t/m I genoemde personen?

K. Bent u familie en of aangetrouwde familie van de onder A t/m I genoemde personen?

Indien u op één of meerdere van deze vragen “Ja” hebt beantwoord, graag nader uitleg geven hieronder*

WAARHEIDSVERKLARING

Ik verklaar al de bovenstaande gegevens naar waarheid te hebben ingevuld en VPM LAW te zullen informeren zodra er wijzigingen optreden in de door mij opgegeven informatie.*

Handtekening*

De vergaarde informatie is alleen voor compliance doeleinden en mag alleen bekend worden gemaakt aan de door de wet genoemde instanties.