Natuurlijk Persoon

CLIËNT

Voornamen*

Achternaam*

Roep-/ Bijnaam

Geboortedatum*

Adres*

E-mail*

Telefoonnummer(s)*

Identificatiebewijsnr*

Nationaliteit*

Werkzaam bij:*

Telefoonnr werk:*

Heeft de Client een vertegenwoordiger, die als contactpersoon voor VPM LAW optreedt?*

Het onderstaand stuk wordt ingevuld indien degene waarmee VPM LAW contact heeft voor de bovengenoemde persoon optreedt.

VERTEGENWOORDIGER

Voornamen*

Achternaam*

Geboortedatum*

E-mail*

Telefoonnummer(s)*

Identificatiebewijsnr*

Werkzaam bij*

Telefoonnr werk*

Bewijs/ grondslag vertegenwoordiging*

Upload document (bijv volmacht)*

Max. file size: 2 MB.

• Het identificatiebewijs dient geldig te zijn en persoonlijk te worden afgegeven bij het kantoor van VPM LAW, waar ter plekke een kopie zal worden gemaakt.
• Buitenlandse cliënten en/of vertegenwoordigers dienen een gewaarmerkt afschrift van een identiteitsbewijs op te sturen, waarop foto en naam staat, samen met een kopie van de laatste factuur van een nutsbedrijf op naam van de betreffende perso(o)n(en).

WAARHEIDSVERKLARING

Ik verklaar al de bovenstaande gegevens naar waarheid te hebben ingevuld en VPM LAW te zullen informeren zodra er wijzigingen optreden in de door mij opgegeven informatie.*

Handtekening*

De vergaarde informatie is alleen voor compliance doeleinden en mag alleen bekend worden gemaakt aan de door de wet genoemde instanties.